壹、基本資料

戶  號

台北市XX路XX巷    號    樓之   

所有

權人

承作人

負責人

貳、保證金抵扣

1.預繳之保證金新臺幣：三萬元整。

2.保證金抵扣

 (1) 建築結構　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

 (2) 公共設施　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

 (3) 公共設備　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

 (4) 垃圾廢料　□無清運　□清運　　　　      金額NT：　　　　元

 (5) 消防系統　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

 (6) 防盜系統　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

 (7) 其它　　　□無破壞　□破壞　　　　      金額NT：　　　　元

(1)～(7) 總計違規罰款金額NT：　　　　元

承作人簽章：                    

參、申請所須檢附資料

□　1.備查之裝修工程申請表

□　2.保證金收據

□　3.承包商身份證明、印章

肆、審查

審

查

結

果

□　退還金額　　　　元。（保證金收據號碼：             　）

□　不足金額，需補足金額　　　　元。

所有權人簽章：                   承作人簽章：

管委會

建設公司

承辦人

申請人